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Azoospermia Non-Ostruttiva:
i recuperi chirurgici di spermatozoi testicolari (MicroTESE)

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La nostra équipe vanta attualmente una delle massime casistiche internazionali di pazienti affetti da azoospermia. In questo campo il Prof. Giovanni M. Colpi ha, in ventidue anni di attività microchirurgica, sempre più perfezionato la tecnica di recupero di spermatozoi testicolari particolarmente indicata nei casi di Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia), cioè la cosiddetta MicroTESE.

Essa permette al chirurgo, che lavora a 18-36 ingrandimenti mediante l’utilizzo del Microscopio Operatore, di individuare con maggiore precisione le zone del testicolo che, per alcune caratteristiche peculiari (vicinanza alla rete vascolare, colore e dilatazione dei tubuli), hanno una più elevata probabilità di contenere spermatozoi. In letteratura scientifica è riportato il recupero positivo di spermatozoi in una più elevata percentuale di pazienti con Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) grazie a questa procedura microchirurgica (MicroTESE)(circa il 60%) rispetto alle tecniche convenzionali (TESE).

Già nel 2009, un suo studio (il primo randomizzato e controllato in letteratura internazionale) aveva dimostrato che la MicroTESE è significativamente superiore alla TESE convenzionale nel recuperare spermatozoi allorché l’FSH è particolarmente elevato, e che consente comunque una percentuale di recuperi positivi maggiore della TESE a parità di volume testicolare.

Questi dati sono confermati in tutta la Letteratura Scientifica internazionale più recente. Commentando la meta-analisi di Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN su Fertility and Sterility 2015, 104: 1099-1103, meta-analisi che dimostra inequivocabilmente la superiorità della MicroTESE rispetto alla TESE nella NonObstructive Azoospermia, Craig Niederberger commenta: “This … contribution to the literature makes the microdissection technique state of the art for the treatment of azoospermia due to spermatogenic dysfunction” [“Questo contributo alla Letteratura fa della MicroTESE il gold standard nel trattamento della Azoospermia NonOstruttiva”].

Inoltre con la microchirurgia viene evitato il danneggiamento del restante tessuto, riducendo così i possibili effetti collaterali.

Due studi scientifici del nostro Gruppo hanno recentemente dimostrato sia che il valore del FSH ha ben poco valore predittivo sulla possibilità di un recupero positivo o negativo di spermatozoi nella Azoospermia NonOstruttiva (Caroppo E, Colpi GM, et al. Andrology. 2019) sia l’importanza della capacità di discernere, pur al massimo ingrandimento, anche minime differenze nel calibro dei tubuli seminiferi in quanto in grado di aumentare le possibilità di un recupero positivo (Caroppo E, Colpi GM, et al. J Assist Reprod Genet. 2019).

Non solo: un lavoro di meta-analisi condotto da quattro dei massimi esperti internazionali in questo campo su tutti gli studi finora pubblicati in Letteratura sulle percentuali di recupero positivo di spermatozoi in casi di Azoospermia NonOstruttiva, a mezzo di TESE e/o di MicroTESE, ha ancora oggi nuovamente dimostrato in modo inconfutabile la netta superiorità della MicroTESE rispetto alla TESE, soprattutto nei casi in cui poi la diagnosi istologica ha poi documentato nel parenchima testicolare prevalentemente una Sindrome a Sole Cellule di Sertoli (Sertoli Cell Only Syndrome = SCOS), che rappresentano nella esperienza del Gruppo del Prof. Colpi il 65-70% di tutti i pazienti con Azoospermia NonOstruttiva (Esteves SC, Ramasamy R, Colpi GM, Carvalho JF, Schlegel PN. Human Reproduction Update, 2020).

Durante l'intervento la nostra équipe esegue sempre anche una biopsia testicolare per la diagnosi istologica sullo stato della spermatogenesi, biopsia che viene letta “in cieco” da un patologo estremamente esperto in questo settore e viene descritta in un referto istologico.

Durante l’intervento un biologo assiste in sala operatoria il microchirurgo, esaminando in tempo reale i microframmenti di parenchima testicolare appena asportati per segnalare immediatamente la presenza o meno in essi di spermatozoi, indirettamente aiutando in tal modo il microchirurgo nella identificazione delle zone ottimali di parenchima da cui attingere. La ricerca biologica prosegue poi in laboratorio in modo minuzioso e intensivo per almeno quattro ore e dopo un trattamento enzimatico finalizzato a staccare tutte le cellule le une dalle altre al fine di ottimizzare il recupero di spermatozoi sia quantitativamente che qualitativamente.

Il confronto tra il referto biologico (cioè il risultato della ricerca di spermatozoi da una piccola aliquota del tessuto asportato, eseguita da parte del biologo) e il referto istologico costituisce un controllo di qualità molto importante, generalmente trascurato altrove. In molti Centri, infatti, l’esperienza sui casi di Azoospermia NonOstruttiva è limitata a piccole casistiche, ed il rischio di una risposta biologica (impropriamente) negativa per la presenza di spermatozoi non può essere del tutto ignorato (vedi sotto).

In genere è opportuno per il paziente trascorrere una notte in ambiente ospedaliero; l'intervento viene eseguito preferibilmente in anestesia generale, è assolutamente indolore anche nel post-operatorio e non cruento; l’attività lavorativa può essere ripresa regolarmente dopo soli due giorni dall’intervento (vedi anche: azoospermia) (consulta il sito: www.microtese.ch).


Annotazioni per il paziente con Azoospermia NonOstruttiva:
1) Grazie agli spermatozoi ottenuti dai recuperi chirurgici usati poi per ICSI, molti pazienti con Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) hanno oggi la possibilità di avere figli geneticamente propri. La équipe del Prof. Colpi in ventitré anni di esperienza ha operato oltre un migliaio di pazienti con Azoospermia NonOstruttiva, e grazie a recuperi positivi associati ad ICSI ha potuto “offrire” la nascita di almeno un figlio ad una rilevante quantità di coppie, molte delle quali ancora a distanza di tempo manifestano riconoscenza inviando fotografie della prole (varie coppie hanno avuto due figli o più usando più volte gli spermatozoi crioconservati estratti con la MicroTESE).

2) La Letteratura scientifica, e la nostra esperienza, dimostrano che nessun caso (anche se il volume testicolare è molto ridotto, anche se l’FSH è molto elevato, anche se in presenza di Sindrome di Klinefelter) deve essere considerato “a priori” un caso “perso”: è pertanto perlomeno discutibile l’atteggiamento di coloro che indirizzano direttamente le coppie in cui l’uomo è affetto da Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) alla inseminazione artificiale eterologa.\" 3) La MicroTESE è una procedura microchirurgica (indolore e sostanzialmente scevra di complicanze per il paziente) che richiede tempi operatori non brevi (vedi la Letteratura) con impegni di sala operatoria non prevedibili a priori (se l’intervento non recupera da un testicolo, è infatti necessario accedere chirurgicamente anche all’altro): pertanto va programmata in sedi come Procrea, in cui l’andrologo microchirurgo non sia pressato da esigenze di contenere l’intervento entro un lasso di tempo predeterminato da altri (magari trasformando in TESE ciò che era stato proposto come MicroTESE!).

4) La MicroTESE è una procedura microchirurgica che va eseguita ad alto ingrandimento (a 18-36 x : vedi la Letteratura scientifica): ciò è eseguibile ottimalmente solo con un microscopio operatore con ottiche di qualità, e non con gli “occhialini”!

5) La MicroTESE richiede, per ottenere le più alte percentuali di recuperi chirurgici positivi, una ottimale esperienza di lunga data del Microchirurgo in questo campo: la Letteratura (Ishikawa et al, 2010) ha dimostrato che la curva di apprendimento è lunga, che il tasso di recupero positivo continua a salire e diventa onorevole tra le 100 e le 150 MicroTESE; e Schlegel, l’ideatore della tecnica, ha recentemente scritto che il microchirurgo ottiene il top dei risultati dopo 500 MicroTESE.

6) Per un recupero positivo, nella maggior parte dei casi, la esperienza del MicroChirurgo è condizione necessaria, ma non sufficiente: conta infatti altrettanto enormemente l’esperienza dei Biologi nel microfrazionamento delle piccole aliquote di tessuto testicolare estratto con la MicroTESE e nella ricerca attenta, scrupolosa e lunga (a volte estremamente lunga) degli (spesso non molti) spermatozoi presenti. Come riportato ampiamente da tutta la Letteratura scientifica in merito, vi deve essere una presenza biologica all’interno della sala operatoria: e deve esserci più di un biologo, perché altrimenti un solo biologo non riesce a venire incontro alle esigenze del microchirurgo che sta operando e a dargli le risposte positive o negative in tempo utile. I biologi devono avere poi tempo a loro disposizione per proseguire la ricerca in Laboratorio: già nel 2004 la nostra équipe aveva dimostrato che protraendo, in caso di esito negativo entro la prima ora di ricerca biologica, la stessa ricerca per altre tre ore, la percentuale di recuperi positivi aumentava significativamente (Colpi GM & Piediferro G, 6th Hellenic Andrologic Society Congress, Thessaloniki, Nov. 5-6, 2004). Dati analoghi sono stati confermati in Letteratura dai Collaboratori di P.N. Schlegel in tempi recenti.

7) Ottenuti gli spermatozoi, e crioconservati, quando si passa al loro utilizzo con ICSI serve nuovamente una presenza embriologica esperta che abbia tempo adeguato a disposizione. I microcontainers (paillettes o cryo-vials) ove gli spermatozoi recuperati erano stati congelati vanno scongelati con prudenza ad uno ad uno, scongelandone uno successivo solo se strettamente necessario: si tratta di materiale biologico limitato e prezioso per la coppia. La ricerca degli (spesso pochi) spermatozoi deve essere attenta, di essi devono essere selezionati quelli vivi, ricorrendo a tests specifici che non ledano la loro vitalità, e tra questi quelli normoconformati da usare per la ICSI. E’ evidente che tutta questa procedura richiede esperienza e impegno di tempo alquanto superiori a quelli usualmente necessari per praticare una ICSI con spermatozoi estratti da un liquido seminale più o meno alterato! Per questo è necessario disporre di Embriologi con elevata esperienza nella esecuzione di ICSI con spermatozoi recuperati da pazienti con Azoospermia NonOstruttiva!

8) Molti pazienti con Azoospermia NonOstruttiva, ritenendo erroneamente che la TESE sia meno impegnativa della MicroTESE, optano in prima istanza per la TESE, riservandosi di farsi operare di MicroTESE in caso di TESE negativa. Questo è un grave errore, in quanto, in caso di insuccesso, a prescindere dalla perdita di tempo (devono intercorrere cinque – sei mesi tra i due interventi!), spesso la TESE, specie se eseguita da andrologi con modesta esperienza nella gestione della Azoospermia NonOstruttiva, lascia cicatrici intratesticolari più o meno estese che abbattono pesantemente di circa un terzo le possibilità di recupero positivo con una MicroTESE in prima battuta.

9) Tutto quanto sopra spiega bene l’affermazione delle recenti Canadian Guidelines (2015) sulla gestione della Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia): "The testicular sperm extraction procedure should be offered to all men with NOA, but should only be undertaken in a Centre with expertise in MicroTESE and where an ICSI Laboratory with expertise in handling these samples is available" (Jarvi, 2015). (vedi: www.microtese.ch)

Pubblicazioni scientifiche più significative:

Colpi GM et al.:
Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in non-obstructive azoospermia.
Minerva Urol Nefrol. 2005 Jun;57(2):99-107. Review.


Colpi GM et al.:
Microsurgical TESE versus Conventional TESE for ICSI in Non-Obstructive Azoospermia:
a Randomized Controlled Study. Reprod Biomed Online 2009 Mar; 18(3):315-9


Colpi GM, Piediferro G, Scroppo FI, Colpi EM, Sulpizio P.
Surgery for male infertility: Surgical sperm retrievals.
In: Bjorndahl L, Giwercman A, Tournaye H, and Weidner W (eds), Clinical Andrology,
Informa Healthcare, London, 2010, ch. 12, pp. 95-104.]

Caroppo E, Colpi EM, Gazzano G, Vaccalluzzo L, Scroppo FI, D'Amato G, Colpi GM.
Testicular histology may predict the successful sperm retrieval in patients with non-obstructive azoospermia undergoing conventional TESE: a diagnostic accuracy study.
J Assist Reprod Genet. 2017 Jan;34(1):149-154. Doi: 10.1007/s10815-016-0812-3. Epub 2016 Sep 21.

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